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工傷認(rèn)定申請表如何填寫

2024-11-14 09:01:08 來源:互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載或整理

工傷認(rèn)定申請表如何填寫

1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認(rèn)定的勞動保障行政部門填寫。

4、發(fā)生事故時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病初次確診(鑒定)時間填寫。

5、工種(職業(yè))一欄,企業(yè)職工填寫工種(或工作崗位)類別,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

6、受傷情況一欄,應(yīng)寫清事故經(jīng)過、地點、當(dāng)時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機(jī)構(gòu)。

7、診斷結(jié)論一欄,填寫初次診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對于工傷認(rèn)定申請時初次診療仍未出院的,為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的,填寫職業(yè)病名稱。

8、提出工傷認(rèn)定申請時,應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);受傷害(或患職業(yè)病)職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關(guān)系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復(fù)印件。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,應(yīng)提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。不屬于公安交通管理部門處理的,提交相關(guān)部門的證明。

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明。

(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益,公共利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的專業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,應(yīng)提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明。

(7)用人單位未參加工傷保險的,提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

(8)職工死亡的,提交死亡證明。

(9)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾工作受到事故傷害的,提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。

對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

《工傷保險條例》第十四條 職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:

(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時間前后在工作場所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

(四)患職業(yè)病的;

(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

(六)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

本文標(biāo)簽: 工傷認(rèn)定申請表

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